Le questionnaire

Faisons le point ensemble

Cochez une réponse par question. Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse : répondez simplement, en toute sincérité.

Votre avancement 0 / 12 réponses

Vous

Question 1 sur 12

Quelle est votre tranche d'âge ?

Merci de choisir une réponse.

Moins de 50 ans 51 à 60 ans 61 à 75 ans 76 ans et plus

Question 2 sur 12

Votre indice de masse corporelle (IMC)

Si vous le connaissez, cochez la case correspondante.

Merci de choisir une réponse.

Moins de 20 21 à 25 26 à 30 31 et plus

Je ne connais pas mon IMC : le calculer pour moi

Indiquez votre taille et votre poids, la bonne case sera cochée automatiquement.

Ma taille (en cm)

Mon poids (en kg)

Votre hygiène de vie

Question 3 sur 12

Votre activité physique chaque jour

Marche, course, vélo, jardinage…

Merci de choisir une réponse.

Pas d'exercice Moins de 30 minutes De 30 minutes à 1 heure Plus d'1 heure

Question 4 sur 12

Quelle quantité d'eau buvez-vous entre les repas, sur 24 heures ?

Merci de choisir une réponse.

Pas d'eau Environ 4 verres (1 litre) Environ 6 verres (1,5 litre) 2 litres ou plus

Question 5 sur 12

À quoi ressemble une nuit moyenne pour vous ?

Merci de choisir une réponse.

Moins de 5 heures De 5 à 6 heures De 7 à 8 heures Plus de 8 heures

Question 6 sur 12

Combien de repas prenez-vous par jour ?

Merci de choisir une réponse.

1 repas 2 repas 3 repas 4 repas ou plus

Vos consommations

Question 7 sur 12

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

Merci de choisir une réponse.

Aucune Moins de 10 De 10 à 20 Plus de 20

Question 8 sur 12

Combien de verres de vin buvez-vous par jour ?

Un verre = environ 10 cl.

Merci de choisir une réponse.

Aucun 1 à 3 verres 4 à 6 verres 7 verres ou plus

Question 9 sur 12

Buvez-vous de l'alcool fort (cognac, calvados, whisky…) ?

Merci de choisir une réponse.

Non Oui

Combien de verres par jour ?

Un verre à liqueur = environ 5 cl.

Question 10 sur 12

Combien de verres de soda buvez-vous par jour ?

Un verre = environ 25 cl (une canette).

Merci de choisir une réponse.

Aucun 1 verre 2 verres 3 verres ou plus

Question 11 sur 12

Quelle quantité de sucreries consommez-vous par jour ?

En équivalent morceaux de sucre de 5 g (gâteaux, bonbons, confiture, sucre dans le café…).

Merci de choisir une réponse.

Aucune Environ 2 morceaux Environ 4 morceaux 6 morceaux ou plus

Votre environnement

Question 12 sur 12

Votre environnement ou votre métier vous cause-t-il du stress ?

Merci de choisir une réponse.

Non Pas souvent Assez souvent Très souvent

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